נועם: 
מה זה פגיעה עצמית לא אובדנית מההיבט הרפואי פסיכיאטרי?

​

ד"ר גיסר: 
אנחנו עוסקים בפגיעה-עצמית שמטרתה היא לא-אובדנית. הסוג הזה של ההתייחסות לפגיעה-עצמית לא-אובדנית התחיל בעשורים האחרונים, בעיקר בגלל פיתוח של תורה טיפולית חדשה שהתחילה בסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת, שנקראת DBT, שעסקה בעבודה יותר התנהגותית וויסות-רגשי של הפרעות אישיות גבוליות. המציאה אותה פרופסור מרשה לינהאן בוושינגטון בארצות הברית, והיא צברה תאוצה במגוון אספקטים של הפרעות ויסות. למעשה האסכולה הפסיכיאטרית הבחינה, (זאת הנשענת הרבה עניינים של אופנות ולא רק על אבחנות אובייקטיביות) שיש פגיעה עצמאית שהיא לא-אובדנית, ובעצם ב-DSM האחרון, שזה התנ״ך של הפסיכיאטריה שדרכו אנחנו מאבחנים מחלות, נכנסה אבחנה חדשה, שהיא עדיין לא אבחנה שעומדת בפני עצמה, אלא אבחנה שנמצאת בבדיקת רלוונטיות, שנקראת

 (Nonsuicidal Self-Injur(NSS, ובעברית נקראת פגיעה-עצמית לא-אובדנית.

​

נועם: 
אני אחדד שה-DSM הוא ספר ההבחנות הפסיכיאטרי שמעניק יכולת לסמן קריטריונים, שביחד מאפשרים לנו לייצר אבחנה, שמורכבת מחלקים או קופסאות שאומנם קל להתנגד אליהן, אבל בעצם היא עוזרת לנו, אנשי המקצוע, להבין עם מה המטופל מתמודד, ולדבר בשפה משותפת בין המטפלים ומאפשר לייצר מענים רלוונטיים. למעשה כשאת מתייחסת לתורת ה-DBT, הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי, שהוא למעשה טיפול בהפרעות ויסות, האם למעשה 'הפרעה של פגיעה-עצמית לא-  אובדנית' היא הפרעת ויסות?

​

ד"ר גיסר:
ויסות זו מילה מאוד מאוד כללית, טרמינולוגיה שנכנסה מאוד חזק לכל עולם הפסיכיאטריה. אבל כן, אפשר להגיד שעיקר הנערות שמגיעות לפגיעה-עצמית מתוך מצוקה נפשית, קשה להן לווסת את הרגשות שלהם וההתנהגות שלהם יותר מנערות אחרות שמצליחות לעשות את זה בדרכים יותר בריאות. חשוב לציין מה הקריטריונים כדי להגדיר 'פגיעה-עצמית לא- אובדנית', לפי ה-DSM:
-     מדובר בפעולה של פגיעה-עצמית מכוונת. 
-    הפעולה העצמית גורמת נזק לרקמת הגוף, הכולל דימום, כאב, חבלה, חיתוך, כוויה, דקירה ושפשופים המייצרים נזק.
-    הציפייה של אותה בחור או בחורה שהפגיעה הזו תגרום לנזק מתון. אין להם כוונה אובדנית וגם אין להם כוונה לוותר על היד או הרגל מהפעולה הזו, אלא שהנזק יהיה מתון. 

הציפייה הנפשית ולעיתים גם הקוגניטיבית שזה יוביל להקלה נפשית, שזה יפתור איזה קונפליקט נפשי, קונפליקט בין־אישי, ושזה יעורר אצלם איזה מצב רגשי יותר חיובי ממה שהם נמצאים בו. מבחינתם, הפגיעה העצמית באה כפעולה להקל את המצוקה הנפשית. 

​

נועם:
את מתארת את הקריטריונים להבחנה של היחיד, ורותי שפה איתנו, עובדת במערכת עם קבוצות של בני ובנות נוער. 

​

רותי:

ההבדל בינינו זה שד"ר גיסר פוגשת את המקרים בבית החולים, ואילו אני פוגשת את התופעה בתוך מערכת החינוך. לתורת ההתמודדות בתוך מערכת החינוך יש שלושה עמודים. העמוד הראשון הוא
-    התייחסות ל'פגיעות העצמיות' כסימפטום אחד מיני רבים, שיכול לכלול גם שימוש באלכוהול, סמים, עישון, נשירה, וכל מיני התנהגויות סיכון כאלה ואחרות, שנתונים להדבקה חברתית.

​

נועם:

מהי הדבקה חברתית?

 

רותי: 
ביום ראשון מגיעה המחנכת ויש לה חותכת אחת, ביום שני יש לה שתי חותכות, ביום שלישי ארבע, ובחמישי כבר חצי כיתה חותכת. זו ההדבקה החברתית. יעל שטיינברג, פסיכולוגית מדריכה שעוסקת בתחום, מסבירה לנו שההדבקה החברתית היא בעצם סיפור של בדידות. הנוער כל הזמן שואף להשתייך לאיזושהי קבוצה, אם הוא לא משתייך לקבוצת הכיתה, לנבחרת כדורסל, למועדון דיבייט, תזמורת בית הספר, הוא ישאף להשתייך לאיזושהי קבוצה אחרת. סימפטום הפגיעה נותן כרטיס כניסה למועדון, שמספק המון צרכים, כמו שייכות ונראות, שותפות גורל, והצטיינות אם את טובה במה שאתה עושה. למעשה הסיכוי לוותר על הסימפטום הוא נמוך מאוד, אם אין קבוצה אלטרנטיבית לקבוצת הסימפטום. ייצור קבוצה אלטרנטיבית למועדון הסימפטום זה דבר שהוא מאוד קשה, כי כל דבר שאנחנו, המבוגרים מציעים נתפס כסחי ולא מגניב.

יש דוגמאות להצלחות, ואני אשמח לספר על דוגמה אחת שבה בית הספר הצליח לייצר קבוצת השתייכות. בבית הספר בירושלים הקימו מרכז למידה שפעל פעמיים בשבוע, ותמיד הייתה בו מורה למתמטיקה, מורה לאנגלית ומורה למקצועות רבי מלל, וחשוב מכל, הניחו שם שני כיכרות לחם, עם גבינה וממרח שוקולד. בהמשך, הכיבוד השתכלל והפך לעוגיות מפנקות. בשבועות לפני בגרויות זה התפתח לבורקסים, ושיא השיאים היה להזמין פיצה לכל יושבי מרכז הלמידה. תלמידים שהתחילו להגיע למרכז הלמידה, יצרו מעין חבורה של מרכז הלמידה, ומרכז הלמידה הפך להיות קבוצת ההשתייכות עבורם, היה להם הווי משלהם, שירים…

​

נועם: 
זה סיפור מאוד אופטימי, אני בספק שבני נוער ימצאו את קבוצת ההשתייכות שלהם בקבוצת הלמידה של אחרי הצהריים…

​

רותי: 
את צודקת, לכן הדגש הוא לא על התלמידים והתלמידות, אלא דווקא על המסגרת. להקצות מורים, שעות נוספות, מרתונים ולילות לבנים לקראת בגרויות, ולהבין שזה צו השעה. לעבור השתלמות אצל היועצת, ולהבין שהמשימה המרכזית היא אומנם לעזור להם ללמוד, אבל דרך זה עוזרים להם לייצר קבוצת השתייכות, דרך הטקסים שלהם וההווי שלהם וייצור מרחב שמאפשר את זה. זאת אומרת, יש פה הרבה מחשבה, התכווננות ותכנון, כדי לייצר קבוצת השתייכות בתוך בית הספר.

-    העמוד השני הוא העמוד הפרטני. ההתמודדות הפרטנית עם התלמידים בתוך בית הספר. שלב שכולל שיחה עם הנערה ושיחה עם הוריה, המחייב שילוב כוחות של המערכת, הכולל את היועצת ופסיכולוגית בית הספר, לשיחה אמפתית, לא שיפוטית, מתוך הבנה ש'אף אחד לא חותך את עצמו כי טוב לו'. השיחה חייבת לכלול שני מסרים: מסר של תקווה שיש מה לעשות, ואנחנו מתגייסים ועוזרים. והמסר השני הוא שחייבים ליידע את ההורים ולגייס אותם. השיחה השנייה שהיא השיחה עם ההורים, גם זו שיחה שצריכה להיות מאוד אמפתית מכיוון שהנושא הזה מעורר המון אשמה, בהלה ובושה אצל ההורים. מחשבות של 'איך לא ראיתי, איך לא ידעתי, למה לא שמתי לב לזה קודם' וגם כאן חשובים שני מסרים: המסר הראשון הוא מסר של (sycho-educationp), איך להתמודד עם זה עכשיו בבית משעה ש'המרצע יצא מן השק', והמסר השני הוא מסר של תקווה שיש מה לעשות, ושכדאי וחשוב מאוד להגיע לטיפול.
גם הדרכת הורים שתהווה תמיכה והנחיה, וגם טיפול בנערה שיתמקד בסיבות שהביאו אותה לחתוך את עצמה, לברר למה רע לה ואיך להחליף את מנגנון ההתמודדות עם רגשות קשים (שהוא החיתוך) במנגנון התמודדות יותר אפקטיבי.

 

נועם:   
ד"ר גיסר, את נמצאת בבית החולים ובמרפאות, ופוגשת את הנערות שהמענים בבית הספר כנראה לא הספיקו עבורן, מה קורה שם?

 

ד"ר גיסר: 
בית-הספר יכול לתת מענה מניעתי ברמת הכלל, כפי שרותי אומרת על ההדבקה החברתית, וההבנה של מנגנונים כאלה והכרה בבעיית הבדידות וההשתייכות. אני אגדיר את זה במילה אחרת, כאב. אני אתייחס בלשון נקבה כי זה לרוב מדובר במטופלות, הבנות שנושאות איתן יותר כאב, ייחשפו לפרקטיקה האופנתיות של ביטוי הכאב דרך פגיעה עצמית.

 

נועם:
כלומר יש רקע פרה-מורבידי (לפני הפגיעה) לבחירה בפגיעה עצמית, להתמודדות עם כאב.

 

ד"ר גיסר: 
הבנות המגיעות אלינו, הן בנות שהמערכת כבר הבינה שהן זקוקות לטיפול, ושיש פה מצוקה שהיא מעבר לאירוע חד־פעמי של פגיעה סביב אירוע בודד. אנחנו לא מדברים על תופעה יוצאת דופן או חריגה, הסטטיסטיקה מציינת כי 17% מבני הנוער בגילאים 10-19,  פוגעים בעצמם או פגעו בעצמם בנקודת זמן מסוימת. ישנו פער גדול בין הבנות לבנים, 21% בנות, לעומת 13% בנים, בערך פי 1.5 . למעשה אם אנחנו מדברים על מחזורים של 100 ילדים במחזור, הסיכוי לתופעה הוא סביב ה 17-20 ילדים במחזור, שזה מאוד נפוץ. כאשר מדובר באוכלוסייה קלינית, (אוכלוסייה שסובלת ממצוקה נפשית כלשהי), הסיכוי שלהם לבטא את המצוקה בדרך הזאת יותר גבוה. כלומר יכול להגיע  ל- 60%-40% לפגיעה עצמית, כלומר התופעה היא מאוד נפוצה. כאשר הם מגיעים אלינו, אנחנו ננסה להבין מה המקור לכאב הזה. צריך להבין שיש עלייה בשכיחות של התופעה בשנים האחרונות, וזה מתועד סביב הקורונה, ושההדבקה הזאת הולכת וצוברת תאוצה, הנוער מחפש דרך לבטא את הכאב שלו, והדרך של פגיעה עצמית הפכה להיות מקובלת תרבותית בסביבה שאנחנו חיים בה, ולא כי הם מחפשים להיות אופנתיים.

 

נועם: 
זאת אומרת שיש עלייה בכאב בשנים האחרונות?

 

ד"ר גיסר: 
זאת שאלה באמת פילוסופית ומקצועית חשובה. פר-פסיכיאטריה וספרות, כן. כנראה שזה קשור גם בתרבות של איבחון יתר, במציאות שכולנו חיים ורואים את זה בכל מקום. להגיד רק איבחון יתר זה מקל על כולנו את העבודה, כי לכאורה אנחנו "פסיכים" שמאבחנים יותר מדי אבל ברור שמדברים על כאב נפשי, ההנכחה שלו במדיה החברתית על כל סוגיה, הבדידות שנגזרת מהשלכות המדיה החברתית, שיש עולמות שלמים של קשרים וירטואליים, מייצרת המון כאב, אז אני מניחה שיש פה שילוב, גם של אבחנת יתר ומיתוג יתר, של עולם הפסיכיאטריה בילדים ונוער ובכלל, וגם עלייה בכאב אמיתית.

 

נועם: 
אני מגיעה מהקהילה החרדית, ואני לא חושבת שאנחנו נמצאים במצב של אבחנת יתר ומיתוג יתר. את חושבת שזה יגיע גם למגזרים שפחות חשופים למדיות חברתית?

 

ד"ר גיסר: 
אני חושבת שכן, מכיוון שאני עובדת בירושלים אנחנו חשופים למגזרים ואוכלוסיות שונות. אני מסכימה לגמרי שבאוכלוסייה החרדית אנחנו רואים את זה פחות. האם זה פחות כי זה פחות קורה או פחות מגיע אלינו, זאת שאלה. אבל אני מאמינה שהתשובה היא גם וגם. וגם כנראה קורה פחות, כמו שהאובדנות בחברה החרדית פחותה, וזה לא רק תת־תשומת לב, או שלא מדברים על זה מכיוון שתרבותית ודתית זה דבר שהוא הרבה יותר מורכב מאשר בתרבויות אחרות.

 

נועם: 
נכון, אבל בפועל גם שם יש עלייה במספרים. 

 

ד"ר גיסר: 
יש עוד אלמנט חשוב שהוא התחלואה הנלווית. (אני אסתייג ואומר שמדובר מתוך האוכלוסייה החולה ולא בכלל האוכלוסייה) כשאנחנו מסתכלים על התחלואה הנפשית 40% אחוז מהנוער שפוגע בעצמו עם דיכאון, 23% עם פוסט־טראומה, 15% עם חרדה, והרבה הפרעות התנהגות (בעיקר אצל הבנים). כלומר פגיעה עצמית בנוער נובעת מתוך הפרעות התנהגות קשות. אם נכליל גם אוכלוסיות קצה, מדובר על 40%-30% מהבנות שפוגעות בעצמן נמצאות באיזה שהוא תהליך של הפרעת אישיות. אחדד שהנתונים מתייחסים לאוכלוסיות שכבר מקבלות אבחנה, ולא מתוך כלל הנוער. אני אגיד שגם זה, לא בלתי הפיך וגם לא גזר דין למחלה לכל החיים. הרבה פעמים אנחנו רואים שיש קווים להפרעות אישיות, שבמידה ומטפלים בהם, ומקבלים הדרכה להורים, הם מאוד נרגעים. וגם משהו שרואים במחקר, שהשימוש בפגיעה עצמית כמנגנון התמודדות יורד עם הגיל, אבל הכאב הנפשי לא יורד עם הגיל.

 

נועם: 
עם הגיל יש יותר אופנים של התמודדות ואז בעצם העבודה שלנו כמערכת הבריאות, מערכת החינוך, מערכת בריאות הנפש, היא לייצר איזושהי יכולת לגלות מענים נוספים. אז אני חוזרת לרותי - מהו העמוד השלישי של המערכת?

 

רותי:
-  העמוד השלישי שלנו נוגע באמת להסתכלות יותר מערכתית, במערכת החינוך הפורמלי, והבלתי פורמלי כגון תנועות הנוער, המינהלים הקהילתיים, קידום נוער ועוד ששמים דגש על מניעה. אנחנו בוחנים את ההשפעה של הפגיעות העצמיות על הכיתה, על השכבה ועל הסביבה הקרובה, ומחפשים תוכניות מערכתיות שיתנו מענה בתוך בית הספר, והמענה הזה יכול לבוא בדיעבד, אבל עדיף לפני, לעזור ולמנוע את ריבוי מקרים של פגיעות עצמיות.

 

נועם: 
אם אני מחברת את האטיולוגיה (המקור של תופעה) ש ד"ר גיסר הציגה, האם זה יכול לעזור בעבודת המניעה, או שזה משהו שמגלים בדיעבד אחרי שהסנונית הראשונה שהיא הפגיעה העצמית, ואז יש חיפוש של מקור הבעיה?

 

רותי: 
ד"ר גיסר תיארה ירידה בסטטיסטיקה בפגיעה-עצמית ככל שמתבגרים, ואת הוספת שמוצאים דרכים אחרות להתמודדות, וזאת בדיוק הדרך למניעה. ללמד לזהות רגשות קשים, ללמד טכניקות להתמודדות עם רגשות קשים, ללמד טכניקות לתקשורת אפקטיבית ושיח רגשי. לתקשר שרע לי. להנגיש את האינפורמציה על משאבי סיוע שקיימים בתוך המערכות כגון היועצת, המחנכת, רכזת השכבה, סגנית המנהלת. יש בתי ספר שיש בהם בנות שירות ושינשיניות ועובדות סוציאליות של מנח"י ועובדות גשרים. יש המון משאבים וכדאי להנגיש את האינפורמציה לתלמידות ולתלמידים.
דבר נוסף זה ללמד לזהות נורות אדומות. גם אצלי וגם בזולת. למשל, יש בשפ"ח תוכנית בשם "יחד -בוחרים לשים לב" שממש מלמד את המיומנויות החברתיות איך לשים לב לנורות אדומות עם חבר שנעדר הרבה, איך להרים אליו טלפון ולשאול בשלומו, או אם חברה נראית לא במצב טוב, כיצד להתעניין מה קורה, מה עובר עליה. בכוחן של התוכניות האלה למנוע התפרצויות או ריבוי של מקרים. זה לא ימנע מאה אחוז, אבל זה בהחלט יעזור לצמצם את המקרים.

 

נועם: 
אני חושבת עשזה נושא שהוא קצת מלחיץ מערכות. למרות שיש מורים ויועצות ועובדות סוציאלית, והורים, הרבה פעמים כשמדובר בפגיעה-עצמית, מעדיפים לא להתמודד. איך עוקפים את זה? איך מתמודדים עם הפחד הזה?

 

רותי: 
בשיחה עם ההורים, צריך לעזור להורים לתעל את הבהלה הזאת, שהיא מתבקשת, לכדי עשייה. על ידי הצגת תוכנית עבודה שמורכבת משלבים ברורים. מה עושים, למי פונים, קביעת תור לאינטייק וממש לבנות תוכני פעולה וכמובן תוך המשך ליווי ברור ומסר "אנחנו ניפגש פה בעוד חודש, ונראה איך התקדמנו".

 

ד"ר גיסר: 
אני חושבת שידע מאוד מפיג חרדה, וזאת בדיוק מקור הסיבה שהחלטנו ביחידה הפסיכיאטרית של הילד בהדסה, לעבוד עם מנח"י, וביתא מחנכים, ועם השפ"ח, כדי שהצוות החינוכי לא ייכנס לשוק, או להתקף חרדה או לקיפאון כשהם שומעים על הדבר הזה. לא סתם ציינתי מספרים וסטטיסטיקה, זה קצת מנרמל, לא במובן שזה נורמלי, אלא שזה קורה הרבה. ואין צורך להיכנס לתחושת חרדה נוראית, או אין אונים. מכיוון שזה משהו שקורה כל-כך הרבה, יש המון אנשי טיפול שמתעסקים בזה, ומבינים את זה, ויודעים לעזור. עצם זה שלצוותי חינוך ולהורים יש ידע, זה כבר שם אותם במקום הרבה יותר בטוח במיפגש עם התופעה. 

 

נועם: 
איך אמורה המורה בשטח לדעת אם מדובר באובדנות? 

 

ד"ר גיסר: 
אז קודם כל, ברור שהיא לא אמורה לדעת, אף אחד לא מצפה שמישהו ידע מה עובר למישהו אחר בראש, ולכן היא צריכה לעדכן את כל אנשי הצוות האחרים שיותר מיומנים בעולם הטיפול, כדי שיעשו ברור ראשוני עם אותה נערה או נער, שבמידה והם מתרשמים שמדובר במשהו עם יותר תכנים אובדניים, הם כמובן מפנים הלאה. לפעמים פסיכולוגית חינוכית מצוינת יכולה לעשות עבודה גם כשיש מחשבות אובדניות והיא לא תיכנס מזה לתחושה שהיא לא יודעת לעשות את העבודה.
חשוב לציין שהדבר הזה מאוד מתסכל ומאוד סובייקטיבי, כי למעשה אנחנו מתעסקים בכוונות, זאת אומרת, יכולה נערה לחתוך את עצמה באופן מאוד שטחי, ולהגיד, "אני באמת רציתי למות", למרות שמתבונן מבחוץ מבין שכאשר בן אדם רוצה למות הוא לא עושה את זה ככה. באותה מידה נער יכול לחתוך את עצמו בצורה מאוד קשה בעינינו, ולהגיד, "ממש לא רציתי למות, זה פשוט מרגיע אותי, תעזבו אותי". אנחנו מתעסקים פה עם כוונות, מילים ומחשבות, ואין לנו דרך אחרת לבדוק את זה. נציין שברור שנוכחות של פגיעה-עצמית לא-אובדנית היא גורם סיכון לאובדנות, לא במובן שהיא האובדנות, אלא שהנערה או הנער הזה יותר במצוקה והסיכוי שהם יעשו ניסיון אובדני הוא יותר גבוה מנוער שלא עושה את הדברים האלה, ולכן ברור שאנחנו צריכים להתייחס אליהם ברצינות. בערך 70% מהנוער שפוגע בעצמו בפגיעה-עצמית לא-אובדנית, מצהיר על עצמו "פעם אחת, באמת רציתי למות". מה שאומר שאנחנו צריכים להבין שזה כן חלק מהעולם שלהם, ומצריך התייחסות. ככל שהפגיעה העצמית יותר רצינית, ככל שהיא יותר חוזרת, וככל שמערכות התמיכה יותר לקויות, אז גם הסיכון האובדני עולה בהתאם, כמו בכל תחלואה נפשית שאנחנו מכירים.